(2021年3月13日)
為深入貫徹落實黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，加快建成全省覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續、多層次的醫療保障體系，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，促進健康青海建設，根據中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》精神，結合我省實際，制定如下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及省委十三屆六次、七次、八次、九次全會精神，堅持以人民健康為中心，遵循保基本、可持續、防風險、促公平、兜底線、強治理、求高效的原則，完善醫療保障體制機制，統籌醫學、醫療、醫保、醫藥、醫院“五醫”聯動，切實增強醫療保障的公平性、協調性，實現精細精準精確化管理，讓人民群眾得實惠、醫療機構得發展、醫護人員得激勵、黨和政府得民心。
到2025年，實現城鄉居民和職工基本醫療保險省級統籌，健全重大疾病醫療保險和救助制度；建成全省統一的醫保信息系統，在全國范圍內實現異地就醫門診和住院費用直接結算；基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。
到2030年，人人享有醫療保障，城鄉居民、職工醫療保險制度健全完善，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務優化便捷，醫保治理現代化水平顯著提升；基本醫療保險、大病保險、醫療救助政策無縫銜接、統一規范、成熟定型；全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業醫療保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、建立全省統一的醫療保障制度體系
(一)鞏固完善全民醫保。完善參保、繳費、待遇政策。推動基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度有機統一。建立參保登記與繳費、欠費與補繳有機銜接的工作機制，完善新業態和靈活就業人員參保繳費方式，依法推進全民參保。
(二)鞏固提高基本醫療保險統籌層次。推行職工基本醫療保險制度省級統籌，建立績效考核和日常監管機制，實現參保繳費、待遇保障、基金管理、經辦服務、信息系統“五統一”。探索推進市(州)級以下醫療保障部門垂直管理。
(三)實行醫療救助省級統籌。研究制定青海省醫療救助省級統籌實施方案，統一救助政策，規范救助制度和程序，推進醫療救助省級統籌。建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍、內容、標準，逐步提高醫療救助限額，增強醫療救助托底保障功能。
(四)建立防范和化解因病返貧致貧長效機制。加強醫療保障脫貧攻堅成果與鄉村振興戰略政策有效銜接，發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度梯次減負功能，合理控制政策范圍內自付費用比例。加強動態管理，常態化監測個人負擔費用，做到因病返貧致貧人口早發現、早預警、早分析、早救助。
(五)發展多層次醫療保障體系。強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助保障功能，完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。大力推行商業醫療保險，鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動社會慈善救助力量，支持醫療互助有序發展。拓展“基本醫保+”保障模式，著力解決重特大疾病、罕見病、高原性疾病患者醫療負擔過重問題。
三、完善公平適度的待遇保障機制
(六)健全基本醫療保險門診保障制度。分類實施，穩步推進，調整完善城鄉居民基本醫療保險普通門診保障機制。穩妥改革職工個人賬戶，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。建立門診共濟保障機制，增強門診保障能力。
(七)完善門診特殊病慢性病保障機制。統一職工和城鄉居民門診特殊病慢性病病種，規范認定程序，統一管理服務和用藥范圍，擴大保障范圍，提高保障水平。
(八)落實醫療保障待遇清單制度。嚴格執行國家醫療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、“三個目錄”(基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄)及基金支付和項目標準。規范政府決策權限，未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。現有政策超出待遇清單授權范圍的，依法依規逐步過渡到國家基本制度框架中。
(九)建立重大疫情醫療救治費用保障機制。建立應對突發重大疫情醫保應急預案和醫保基金預撥制度，健全醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫、醫療機構不因支付政策影響救治。
四、健全穩健可持續籌資運行機制
(十)完善醫保籌資分擔和調整機制。建立繳費與經濟社會發展水平、城鄉居民人均可支配收入、待遇水平相掛鉤的機制，職工個人和用人單位、城鄉居民個人和政府醫保籌資繳費責任，優化基本醫療保險籌資結構。按照各級政府財政事權和支出責任劃分，落實財政對基本醫療保險及醫療救助籌資責任，加強醫保基金征繳工作。探索應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。
(十一)加強醫保基金預算管理和風險預警。科學合理編制基金收支預算，加強預算執行監督，強化預算績效管理，建立醫保基金收支平衡機制和基金運行風險預警評估機制。建立醫保統計分析報告制度，為完善醫保政策和宏觀決策提供數據支撐。
五、建立管用高效的醫保支付機制
(十二)建立醫保目錄動態調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求，按照國家統一部署和規定，適時完善醫保藥品、診療項目和醫用耗材目錄，及時將符合政策規定的納入醫保。
(十三)支持中藏(蒙)醫藥健康發展。結合疾病譜變化和群眾用藥習慣，優先將臨床使用率高、安全有效的藏(蒙)等民族藥品及符合條件的中藏(蒙)醫院自制制劑、診療項目納入醫保；在同等條件下，提高中藏(蒙)醫門診診查費標準，增加的診查費用由城鄉居民醫保基金和個人按比例分擔。
(十四)完善醫保總額控費制度。健全醫保經辦機構與醫療機構協商談判機制，探索建立區域點數法總額預算與總額預算控制相結合的制度，健全完善與醫療質量、藥品招采使用管理、協議履行績效考核結果相掛鉤的醫保總額付費制度，加強成本核算和控費管理，控制醫療費用不合理增長。
(十五)持續推進醫保支付方式改革。推行多元復合式醫保支付方式改革，加強醫療機構臨床路徑和病案規范化管理，加快推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點，適時在全省范圍內全面推開。完善醫療康復和慢性精神疾病按床日付費、門診特殊病慢性病按人頭付費。開展區域點數法總額預算和按病種分值(DIP)付費試點，探索符合中藏(蒙)醫藥特點的支付方式。
(十六)推進緊密型醫聯體健康發展。制定和完善緊密型醫聯體指標體系和考核辦法，加強監管考核。探索對緊密型醫聯體實行總額付費，結余留用，超支不補。建立醫保基金預付制度，促進緊密型醫聯體加快發展。
(十七)強化醫保協議管理。深化“放管服”改革，完善定點醫藥機構納入退出機制，積極推行網上辦理，加強事中事后監管，暢通退出機制。完善醫保定點醫藥機構管理辦法和協議履行績效考核辦法，加強日常監管和績效管理。
六、健全嚴密有力的基金監管機制
(十八)建立健全醫保基金監管體制。健全基金監管體制機制，加強監管能力建設。完善醫保內控機制，健全醫保基金內部審計制度，統一全省醫保費用審核規則。嚴格落實協議管理、費用監控、稽核審核等責任。
(十九)創新醫保基金監管方式。建立省內醫保基金監管飛行檢查制度。引入第三方力量參與基金監管，推行醫保社會監督員制度，實現定點醫藥機構監管全覆蓋。建立醫保基金績效評價體系，實施基金運行全過程績效管理。大力推行“互聯網+”、人臉識別等新技術應用，完善醫保智能監控功能，對定點醫藥機構診療行為和藥品、醫用耗材購銷存實施全程監管。
(二十)依法追究欺詐騙保責任。建立健全醫保基金監督管理制度，按照監管權限、程序、處罰標準，依法開展監管。加強部門聯合執法，完善打擊欺詐騙保部門聯席會議制度。建立追責問責制度，對定點公立醫藥機構欺詐騙保行為相關責任人，依法依規依紀追究黨紀政務責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。嚴懲醫保部門內外勾結、欺詐騙保行為。
(二十一)推進醫保信用體系建設。建立醫保信用體系，逐步將定點醫藥機構、藥品生產及配送企業、醫保經辦服務機構等納入青海信用管理體系。建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、住院次均費用及費用結構信息。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵和失信聯合懲戒對象名單管理工作，集中向社會公示醫保信用評價結果和違規違紀違法行為不良信息。建立定點醫藥機構和個人誠信檔案，對失信單位及個人實施監督。
七、協同推進醫藥服務供給側改革
(二十二)深化藥品(耗材)集中采購使用改革。完善藥品(耗材)集中采購和使用管理制度，國家集采的藥品(耗材)執行國家統一價格，并確保落實落地；國家尚未組織的，通過建立全省統一招采平臺開展招采；對用量較少、不宜全省統一組織招采的，通過組建采購聯盟招采。以醫保支付為基礎，強化公立醫院藥品(耗材)采購和使用監管。加快推進醫保與醫藥企業直接結算貨款。支持和鼓勵民營醫療機構、零售藥店參與集中帶量采購。
(二十三)完善醫藥服務價格調整機制。完善醫療服務項目準入制度，審核新增醫療服務價格項目。綜合運用監測預警、函詢約談、提醒告誡、成本調查、信用評價等手段，強化醫藥價格常態化監管。按照設置啟動條件、評估觸發實施、有升有降調價、醫保支付銜接等基本路徑，開展調價評估，動態調整醫療服務價格，提高體現醫務人員勞動創造價值的服務價格。
(二十四)增強醫藥服務的可及性。落實政府辦醫責任，建立布局合理、管理規范、運行高效的醫療衛生服務體系。完善醫院內部法人治理結構，強化綜合監管，規范醫療服務行為。強化基層醫療機構全科醫療服務，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”服務。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，嚴控超常超量配備。健全短缺藥品保供穩價、監測預警和分級應對體系。
(二十五)推進基層醫療服務能力建設。發揮醫聯體以強帶弱作用，強化基層醫療機構服務功能。降低基層醫療機構住院門檻，推進分級診療制度有效落實。規范醫療機構和醫務人員診療行為，加強處方管理，促進合理用藥。全面推行特殊病、慢性病長處方制度。推進公立醫院薪酬制度改革，完善內部搞活分配機制，優化醫療機構收入結構，促進公立醫院良性發展。
八、優化醫療保障公共管理服務
(二十六)優化醫療保障公共服務。建立全省統一的醫保政務服務事項清單制度，推進醫保服務標準化。推行一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，實現醫保服務便捷化。建立全省統一的醫保服務熱線，全面實施醫保政務服務“好差評”制度，持續開展醫保經辦服務領域作風問題專項整治。
(二十七)加快醫保信息化標準化建設。有效整合資源，建立全省統一的醫療保障信息系統，加快推進醫保標準化建設，著力打造醫保、醫療、藥品、預算、稅務“五位一體”醫保服務信息平臺，實現互聯互通、信息共享。
(二十八)完善醫保異地就醫直接結算制度。完善異地就醫直接結算制度，同步推進門診和住院異地就醫直接結算。建立異地就醫直接結算考評機制，強化異地就醫費用監管。
(二十九)加強醫療保障經辦能力建設。構建全省統一的醫療保障經辦管理體系，打造與新時代醫保公共管理服務要求相適應的專業化隊伍。加強醫保公共管理服務能力配置，建立與管理服務、績效掛鉤的激勵約束機制。大力推進經辦服務下沉，實現省、市(州)、縣(市、區、行委)、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。充分發揮鄉村(社區)醫生作用，協助落實醫保待遇。
(三十)構建醫保治理新格局。建立完善醫保工作協作機制，加強與商業保險機構、社會組織的合作，鼓勵高校、智庫、科研院所等參與醫療保障政策研究。探索建立醫保部門與醫療機構管理人員互派制度。聘請社會各界代表參與醫療保障改革體驗，加強對醫保政策、基金監管、經辦服務的監督。
九、組織保障
(一)加強黨的領導。各級黨委和政府要高度重視醫療保障制度改革，把黨的領導貫穿到醫療保障改革發展全過程，健全工作機制，壓實工作責任，確保各項改革任務如期完成。
(二)強化協同配合。加強部門溝通，建立協同機制，深化“五醫”聯動改革。省醫療保障局負責統籌推進全省醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題，指導各市(州)全面落實改革任務。
(三)加大宣傳力度。各地區各部門要主動做好醫療保障政策宣傳解讀，加強輿情監測，及時回應社會關切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽取意見建議，做好風險評估。
(四)切實抓好落實。各市(州)黨委和政府要將改革任務作為重大民生工程，貫穿于各項工作之中，抓好貫徹落實。各地區不再層層制定落實措施。遇到重大情況，及時向省委省政府請示報告。
